Фамилия:

 

Имя:

 

Отчество:

 

Ученая степень:

 

Должность:

 

Ученое звание:

 

Гражданство:

 

Государство:

 

Название организации:

 

Адрес организации:

 

Контактный адрес:

 

Телефон (указать код города):

 

e-mail:

 

Тематическое направление конференции:

 

Название доклада:

 

Соавторы:

 

Форма участия: Стендовый доклад, устный доклад, заочное участие (без доклада)